/ съгласно изискване на Евроепйската Асоциация за Хирургия за Отслабване – IFOS /

1. Съгласни ли сте да сътрудничите на лекуващия екип по време на лечението и след това по време на проследяването с редовно присъствие на назначените контролни прегледи, лабораторни изследвания и други инструментални изследвания?

Да:…………….. Не:…………………….

2. Можете ли да потдържате респект и уважение към медицинския персонал, да спазвате вътрешния ред в отделението и болницата, да не пушите в болницата и да показвате уважение към другите пациенти, лекувани успоредно с Вас?

Да:……………… Не:………………..

3. Може ли да предоставите доборосъвестно и честно, съгласно Вашите разбирания, подробна информация на медицинския персонал за Вашето здравословно състояние, вредни навици, минали заболявания, реакции спрямо приемани медикаменти или вземани в момента лекарства или други въпроси, касаещи вашето здраве към момента на приемане в болницата?

Да:………….. Не:……………….

4. Можете ли да разбирате ясно предоставените Ви материали относно вида на предлаганата Ви операция за отслабване и в състояние ли сте да задавате вълнуващите Ви въпроси при приемане в болницата?

Да:……………. Не:……………….

5. Можете ли да съобщавате незабавно на медицинския персонал за нарушения в режима на хранене след операцията, оплаквания или проблеми с Вашето здраве, възникнали след евентуална операция за отслабване, както и за влошаване на физическото Ви състояние?

Да:……………. Не:…………………

6. Можете ли да бъдете честен и напълно откровен с медицинския персонал след операцията ако има промяна в навиците Ви на хранене или нещо Ви потиска, че след операцията няма да можете да се храните както преди нея – прием на сладко, опити за преяждане, употреба на алкохол или пикантни храни, невъзможност по различин причини да идвате на контролни прегледи?

Да:…………………. Не:…………………………….

7. Може ли да поемете отговорност за всички разходи по Вашето оперативно лечение, съгласно информацията предоставена Ви от медицинския персонал и съобразено с факта, че НЗОК не покрива никакви разходи за операцията за отслабване?

Да:…………………. Не:…………………..

8. Може ли да поемете отговорност за физическото и емоционалното си състояние след изписването от болницата и да останете позитивно настроен към новия си режим на хранене?

Да:…………………. Не:…………………..

9. Можете ли да информирате незабавно опериралия Ви хирург и медицинския персонал директно по телефона, а не с SMS ако по някакъв повод Ви се наложи хоспитализация в друга болница или операция по друг повод?

Да:……………… Не:…………………………..

10. В състояние ли сте незабавно да информирате хирурга и медицинския персонал ако имате проблем или усложнение след Вашата операция за отслабване?

Да:…………………….. Не:…………………………

11. Наблюдавайки грижите за Вас, обслужването Ви и плана Ви на лечение преди и след операцията, можете ли при изписването да потвърдите, че сте в състояние да изпълнявате добросъвестно всички дадени Ви напътствия?

Да:……………….. Не:……………………

12. Може ли да спазвате след изписване режим да приемате само изписаните Ви от медицинския персонал добавки към храната, хранителни субстанции, витамини и минерални, както и лекарства изписани Ви от съответните специалисти, както и да спирате приема им само след консултация с Вашия хирург?

Да:………………. Не:……………………

13. Можете ли да се въздържате след операцията да не приемате лекарства, които не са Ви предписани от медицинския персонал?

Да:……………….. Не:………………….

14. В състояние ли сте да спазвате хранителния Ви режим след операцията – захранване по седмици и да избягвате употребата на замразени, миксирани и каквито и да е други сладоледени изделия. Можете ли да се контролирате да ядете храни само до състояние на”ситост”?

Да:…………… Не:…………………..

15. Можете ли да извършвате физически упражнения след операцията – по 40 минути дневно?

Да:……………… Не:…………………..

16. В състояние ли сте да приемете евентуални усложнения след операцията си, посочени Ви в информираното съгласие от хирурга като евентуална разумна възможност и да сътрудничите на хирургичния екип за успешно предоляване на това усложнение, без да се опитвате да фиксирате определена вина върху някого или нещо довело до това усложнение?

Да:……………… Не:………………………….

17. Можете ли да поемете отговорност за здравословното си състояние ако не спазвате предписания Ви режим или план на лечение преди или след операцията?

Да:………………. Не:…………………….

18. В състояние ли сте да не подпишете декларацията за информирано съгласие преди операцията, ако не сте напълно запознати с вида операция за отслабване, възможните усложнения след нея, ползите след операцията за Вашето здраве, опциите които бихте искали да знаете преди операцията, отговорностите които се поставят пред Вас след тази операция и всички възможни последствия от една такава операция?

Да:……………….. Не:…………………..

19. Можете ли адекватно да възприемате опита на други пациенти, на които е направена операция за отслабване, както и техните разкази за живота им след операцията, критично и в градивен стил да приемате промените в живота Ви след подобна оперативна интервенция?

Да:……………….. Не:…………………..

20. Можете ли добросъвестно и адекватно да запознаете членовете на Вашето семейство или близки с предстоящата оперативна интервенция, да им обясните възможните рискове след операцията и желанието Ви да се подложите на такава операция в интерес на Вашето здраве, да ги накарате да бъдат съпричастни към Вашето физическо възстановяване след операцията?

Да:………………… Не:………………….

21. В състояние ли сте да примете назначеното Ви лечение от психолог или психиатър преди или след операцията за отслабване?

Да:……………….. Не:……………………

22. В състояние ли сте да не се поддавате психически и емоционално на недостоверна информация от всякакви не медицински източници / особено Internet/, „чуто от приятели” или „ от уста на уста” относно ползите и рисковете от подобни операции за отслабване и те да не повлиаят на психическата Ви устойчивост?

Да:………….. Не:…………………

23. Можете ли да не дискутирате Вашето здравословно състояние или да не разпространявате информация за него, освен с юридически  компетентни лица, като оставяте на медицинския персонал да характеризира състоянието Ви пред съответните инстанции и органи?

Да:…………… Не:………………..

24. Може ли да избегнете забременяване по време на периода на сваляне на килограми след операция за отслабване?

Да:……………. Не:…………………

25. Можете ли да примете критично и отговорно информацията и въпросите зададени Ви по-горе и да поемете своята част от отговорността за извършване на операцията за отслабване?

Да:……………… Не:………………

С подписването на този въпросник аз удостоверявам, че напълно разбирам съдържанието на поставените ми по-горе въпроси и се съгласявам да ги спазвам по време на моя живот след операцията, като същевременно се задължавам да пазя и съхранявам на видно място копие от този въпросник.

Подпис на пациента:
/………………………………………………………../
Дата:………………….

Подпис на роднина или свидетел:
/……………………………………………………………/
Дата:……………………….